Zur Rolle der pulmonalen Hypertonie bei COPD als Ursache der Leistungslimitation

 

Boerrigter BG, Bogaard HJ, Trip P, Groepenhoff H, Rietema H, Holverda S,Boonstra A, Postmus PE, Westerhof N, Vonk-Noordegraaf A.

Ventilatory and cardiocirculatory exercise profiles in COPD: the role of pulmonary hypertension. Chest. 2012; 142(5): 1166-1174

 

Einleitung: Die Rolle der Kardiozirkulation bei der Leistungslimitation von COPD Patienten ist bis jetzt unklar. In der Regel sind COPD-Patienten ventilatorisch limitiert und schöpfen ihre Atemreserve komplett aus. Dies geschieht, bevor die kardiozirkulatorische Reserve erschöpft ist. Bei leichten bis mittelschwerer COPD ist der pulmonalarterielle Mitteldruck (mPAP) und damit der Lungengefäßwiderstand in Ruhe nur mäßiggradig erhöht. Bei schwergradiger pumonaler Hypertonie (PH) allerdings ist eine zirkulatorische Limitation denkbar.

Methodik: 47 Patienten mit GOLD II-IV wurden untersucht. Mit einem Swan-Ganz Katheter wurde die zentrale Hämodynamik (mPAP) und gemischt- venöse O2-Sättigung (SvO2) gemessen. Es wurden 3 Gruppen (PH-n, PH-m und PH-s) mit fehlender PH-n (mPAP <25 mm Hg, mäßiggradiger (mPAP 25 -39 mm Hg) und schwergradiger PH (mPAP >40 mm-Hg) gebildet.

Als Marker für die zirkulatorische Reserve diente die gemischt-venöse Sauerstoffsättigung (SvO2), die ventilatorische Reserve wurde anhand von PaCO2 und Atemreserve beurteilt.

Ergebnisse: Bei PH-n betrug die SvO2 = 48% und die BR = 22%, bei PH-s betrug die SvO2 = 30% und die BR 37%. Während bei PH-n und PH-m der PaCO2 anstieg, blieb er bei PH-s praktisch konstant.

Schlussfolgerung: Wenn der mPAP >40 mm Hg liegt, ist mit einer zirkulatorischen Limitation zu rechnen, die zirkulatorischen Reserven, abzulesen an der tieferen SvO2 sind aufgebraucht, die Atemreserve ist noch nicht ausgeschöpft.

Im Gegensatz dazu sind Patienten mit fehlender oder mittelgradiger PH ventilatorisch limitiert.

Fazit: Bei den meisten Patienten mit COPD findet man lediglich eine leicht bis mittelgradige PH: Nur in 1-4% aller Fälle ist der mPAP in Ruhe über 40 mm Hg erhöht. Dies bedeutet, dass die meisten COPD Patienten entweder ventilatorisch oder muskulär limitiert sind. Interessant ist der Marker SvO2 für die hämodynamische Limitationsbeurteilung. Die Patienten mit schwergradiger PH wiesen ähnlich tiefe SvO2 Werte auf wie gesunde, ausbelastete Probanden, die ihre zirkulatorische Reserve voll ausgeschöpft haben. Dazu passte auch der geringere Herzminutenvolumen/Sauerstoffnaheme-Quotient (CO/VO2-Slope), d.h. diese COPD-Patienten mit schwergradiger PH unter Belastung können ihr Herzminutenvolumen aufgrund des erhöhten Widerstandes im kleinen Kreislauf nicht weiter erhöhen und steigern sehr schnell die periphere Ausschöpfung. Somit ist die cardiale Reserve sehr schnell aufgebraucht. Die ventilatorische Reserve ist noch deutlich erhöht. Mit Sildenafil kann der Widerstand im kleinen Kreislauf gesenkt werden. Die Patienten mit schwergradiger PH dürften von einer Therapie mit Gefäßerweiterung im kleinen Kreislauf profitieren, während eine Leistungsverbesserung bei Patienten mit leicht- bis mittelgradiger PH nicht zu erwarten ist. 

 


Kommentiert von: K.H. Rühle, Klnik Ambrock, Hagen