Fall 1:

Warum ist die Atemreserve im pathologischen Bereich?

Es handelt sich um einen Patienten mit Hypertonus und linksventrikulärer Hypertrophie. Er wirkt klinisch gesund. Pat. ist Nichtraucher. Ergebnisse der Ganzkörper Plethysmographie: siehe Tab. 1 TLCO SB 79,8 % des Solls.

Tab. 2: Blutgase kapillär aus dem Ohrläppchen:
Tab. 1: Ergebnisse der Ganzkörper Plethysmographie
Abb. 1: 9-Feldergrafik nach Wassermann

Durch einen niedergelassenen Kollegen wurde folgende Frage geäußert:

Weshalb ist die Atemreserve (BR) mit - 78 derart pathologisch?

Der Verlauf der Atemreserve-Kurve (BR) ist in der Abb. 2 als schwarze Kurve in der Ordinate dargestellt. In der Abszisse ist die Zeit in Minuten aufgetragen.

Abb. 2: Atemereserve vs. Zeit

Zuerst sei fest gehalten, dass der Patient eine normale Leistungsfähigkeit mit einer maximalen Sauerstoffaufnahme von 2,86 Liter und eine maximale Leistung von 250 Watt aufweist. Auch die Daten aus der Wassermann 9-Feldergrafik liegen weitgehend im Normalbereich. Auffallend ist lediglich, dass der respiratorische Quotient bei maximaler Leistung bei 1,0 liegt.
Der Gasaustausch in Ruhe ist mit einer alveolo-arteriellen Sauerstoff-Druck-Differenz von 36,7 geringfügig im pathologischen Bereich.

Warum ist die Atemreserve im pathologischen Bereich?

Berechnet man aus der Sekundenkapazität den Soll-Atemgrenzwert, so liegt dieser bei 108,5. Der Patient erreicht unter maximale Belastung ein Atem-Minuten-Volumen von 102. Nach dieser Berechnung liegt die Atemreserve bei +6,5. Er dürfte damit auch atemmechanisch ausbelastet sein.

Weshalb gibt das Programm eine Atemreserve von - 78 an?

Abb. 3: Fluss-Volumenkurve, Belastung

Analysiert man die Fluss-Volumenkurve, stellt man fest, dass der Patient bei der Bestimmung der Hüll-Kurve, also der vorgegebenen maximalen Fluss-Volumenkurve  nicht optimal mitgearbeitet hat (Abb. 3). Dies sieht man auch sehr schön, wenn man sich die Fluss-Volumenkurve in der Ganzkörper Plethysmographie ansieht, die deutlich unterschiedlich ist und bei der etwas besser mitgearbeitet wurde (Abb. 4).

Abb. 4: Fluss-Volumenkurve, Ruhe

Wahrscheinlich errechnet das Programm den Sollwert für den Atemgrenzwert aus der Fluss-Volumenkurve. Hier gibt es die Formel  AGW=  25 mal  MEF50. Errechnet man nach dieser Formel den Atemgrenzwert erhält man etwa 1,8 mal 25 = 45 Liter/min.    Daraus würde sich eine Atemreserve 45 - 102 = - 57 errechnen. Es ergibt also immer noch eine Diskrepanz zu - 78.

Es wäre denkbar, dass das Computerprogramm den Sollwert für den Atemgrenzwert nicht aus der Ist-Sekunden-Kapazität, sondern aus der Soll-Sekunden-Kapazität errechnet. Damit läge der Sollwert für den Atemgrenzwert bei 3,66 mal 35 = 128.  45 - 128 = - 83. Dieser Wert legt dann schon sehr nahe bei - 78.

Fazit:

Man sollte bei der Bestimmung der maximalen Flussvolumenkurve in Ruhe auf optimale Mitarbeit achten. Es ist weiterhin wichtig, dass man die Algorithmen der Sollwerte des Computerprogramms genau kennt, insbesondere aus welchen Rohdaten diese errechnet werden.

 

K.H. Rühle
Klinik für Pneumologie
Klinik Ambrock
58091 Hagen

E-Mail: Klinik-Ambrock.pneumo(a)t-online.de

To top

Kommentare

Kommentar 1: Rolf F. Kroidl, 02.02.08 Stade

1.    Wäre es nicht sinnvoll, die Werte der BGA einschließlich der AaDO2 und der a-ET (CO2) nicht auf 2 Stellen hinter dem Komma anzugeben. Ich werbe dafür, hier eine „kaufmännische Rundung“ zu befolgen. Analoges würde für die TLCO gelten:
TLCO 79, 8% -> daraus würde 80%. Aus PET 112,79 würde -> 113.
Die Angabe hinter dem Komma (gar auf 2 Stellen) suggeriert eine Genauigkeit auf die es erstens gar nicht ankommt und die durch die Methodik nicht gewährleistet werden kann.

2.    Wasserman (gemeint ist Karlman) ist an einer Stelle wieder mit 2 n (als Wassermann) hineingeschlüpft. Auch in unserem Kursbuch müssen wir dies an verschiedenen Stellen feststellen.


Zur Sache selbst…
Es wird festgestellt und gefragt… „Warum ist die BR im pathologischen Bereich?“ und „Warum gibt das Program einen Wert von –78 an?"
Diese Aussage überrascht den Leser, denn das kann er aus dem zuvor übermittelten Informationen so gar nicht erkennen.
Die 9FG zeigt dies in Panel 8 nicht an und eine Tabelle, aus der eine negative BR hervorgeht wird nicht angeboten. Erst danach - in Abb. 2 - kann man die negative BR sehen, allerdings ohne den Zahlenwert von -78.
Es wird dann auf die augenscheinliche mangelnde Mitarbeit bei der Generierung der FV- Kurve eingegangen und es wird vermutet, dass das Computer Programm einen bestimmten Algorithmus unter Nutzung des MEF- Wertes verwendet (AGW = MEF 50 x 25). Das mag so sein, aber sollte man nicht vorher bei der Firma nachfragen, ob das auch tatsächlich so ist. Dann könnte aus der „Vermutung“  eine „Gewissheit“ werden. Es wird ja zu Recht gefordert, dass man die verwendeten Algorithmen gut kennen sollte.

Übrigens… AGW = MEF 50 x 25. Das war mir bislang gar nicht geläufig.

Die entscheidende Aussage „mangelnde Kooperation bei der FVK“ wird von mir bestätigt.

To top

Kommentar 2: Hermann Eschenbacher, 09.10.09

Hallo zusammen,

auch wenn es schon „fast verjährt“ ist, möchte ich doch noch kurz einen Kommentar dazu abgeben: 

  1. Leider fehlen die Daten der während der CPET-Messung verwendeten F/V-Kurve (die angegebenen Werte beziehen sich auf die Body – Messung, diese Kurve wurde aber hier nicht verwendet).
  2. Achtung: Die Atemreserve ist in % angegeben; eine Berechnung wie
    Atemreserve = 45 [L/min]  - 102 [L/min] = - 57 [L/min] 
    ergibt demzufolge keinen Sinn.
  3. Aus Abbildung 3 ist klar zu erkennen (durchgezogene Kurve), dass der Proband bei der F/V-Messung überhaupt nicht mitgemacht hat oder aber schlecht angeleitet wurde. Die maximal erreichte Strömung liegt etwa bei 1.5 L/sec, betrachtet man noch den langsamen Anstieg zu Beginn der Ausatmung, kann man den FEV1 zu ca. 1.4 L abschätzen. Die maximale Atmung war im Text mit VEmax = 102 L/min angegeben.
  4. Wie bekannt, wird der Atemgrenzwert „üblicherweise“ mit Faktor 35 berechnet, Wasserman schlägt aber den Faktor 40 vor:
                MVV_geschätzt = FEV1 * Faktor.
    Welcher Faktor verwendet wurde, ist leider auch nicht angegeben.
  5. Berechnung:
                BR[%] = (FEV1 * Faktor - VEmax)  / (FEV1 * Faktor ) * 100 [%]

                mit 35: -> BR [%] = ( 1.4 * 35 – 102 ) / (1.4 * 35)*100 [%] = - 108 %
                mit 40: -> BR [%] = ( 1.4 * 40 – 102 ) / (1.4 * 40)*100 [%] =   - 82 %
    (wenn man FEV1 = 1.43 setzt, kommt genau – 78 % heraus, wie in der Frage beschrieben).

Fazit:

  1. Schlechte bzw. gar keine Mitarbeit bei der F/V-Messung !
  2. FEV1 nicht verwertbar, daher wird die Atemreserve falsch zu klein.
  3. Es scheint der Faktor 40 eingestellt zu sein.
  4. Wenn man den FEV1 der Body Messung nimmt, ist der Proband nahe an seiner atemmechanischen Limitierung.
    Cave: 
    Mit dem Faktor 40 und FEV1 = 3.1: BR = 17 % - lt. Wasserman sollten ca. 28 % bleiben, beim Obstruktiven weniger.
    Mit dem Faktor 35 und FEV1 = 3.1: BR = 6 % - also nahe an Limitierung

To top